Wzór wniosku o udostępnienie informacji publicznej

DANE WNIOSKODAWCY
Nazwisko i Imię: ......................... .............................
Adres: ......................................................................
Nr telefonu: ..............................................................

WNIOSEK
O UDOSTĘPNIENIE INFORMACJI PUBLICZNEJ
Na podstawie art. 2 ust. 1 ustawy o dostępie do informacji publicznej z dnia 6 września 2001 r. (Dz. U. Nr 112, poz. 1198) zwracam się z prośbą o udostępnienie informacji w następującym zakresie:
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
SPOSÓB I FORMA UDOSTĘPNIENIA INFORMACJI:*
    dostęp do przeglądania informacji w WSR
    kserokopia
    pliki komputerowe
PRZEKAZANIE INFORMACJI: *
  jako kserokopii 
    w formie elektronicznej
UDOSTĘPNIENIE NA NOŚNIKU: *
    CD/DVD
FORMA PRZEKAZANIA INFORMACJI: *
    Przesłanie informacji pocztą elektroniczną pod adres ..........................................................
    Przesłanie informacji pocztą pod adres**.........................................................................
.................................................................................................................................................
    Odbiór osobiście przez wnioskodawcę 

.....................................................		..............................................
Miejscowość, data 			podpis wnioskodawcy

* proszę zakreślić właściwe pole krzyżykiem
** wypełnić jeśli adres jest inny niż podany wcześniej

WSR  zastrzega prawo pobrania opłaty za udostępnienie informacji we wskazanej we wniosku formie, w przypadku o którym mowa w art.15 ustawy o dostępie do informacji publicznej