Załącznik nr 1

PROTOKÓŁ
Przyjęcia skargi — wniosku* wniesionej/ego ustnie 
w dniu ………………………………….. 20….... r.

(imię i nazwisko osoby przyjmującej, nazwa komórki organizacyjnej)
Osoba wnosząca skargę/wniosek*:

zamieszkały/a w …………………….………….. ul. ………………..………. nr ……..
wnosi ustnie do protokołu skargę — wniosek * (zwięzły opis treści sprawy):

Wnoszący dołącza do protokołu następujące załączniki:

Protokół niniejszy został wnoszącemu odczytany.